摘要　自發(fā)活動觀察法是一種簡便、快速、有效的神經發(fā)育評價方法, 對早產兒神經系統(tǒng)損傷結局有很高的預測價值。本文概要的綜述了該方法的理論基礎、實施、評價方法、預測結果以及其局限性。旨在介紹一種新的神經系統(tǒng)損傷結局預測方法。

主題詞　11 早產兒　21 神經損傷　31 預測

　　隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展, 新生兒死亡率已明顯下降, 早產兒的成活率也有所提高。胎齡更小, 出生體重更低的早產兒也能成活, 但早產仍是圍產兒腦損傷的高危因素。據報道, 出生體重小于1500 克的早產兒中有 5%～ 15%長大后**有嚴重的神經系統(tǒng)缺陷, 主要表現為腦性癱瘓, 25%～50%**有嚴重的認知和行為缺陷, 如智能低下、發(fā)育遲緩、學習困難等〔 1 ～4〕 。早產兒發(fā)生神經系統(tǒng)損傷時可通過各種檢查而及時發(fā)現, 但對預后預測價值不大, 而且使用這些檢查有一定的局限性。如神經系統(tǒng)查體, 許多日后**嚴重神經功能缺陷的早產兒, 早期查體卻正常; 腦損傷造成的肌張力低下向肌張力亢進轉變期間, 神經查體可正常。此外早產兒當時的機體狀況對檢查結果也有影響, 如貧血、青紫、黃疸、心血管功能低下等, 查體時反應差。神經影像學檢查中的頭顱B 超, 對嚴重的腦損傷, 如腦室內出血, 腦室周圍白質軟化等診斷價值較大, 而對輕微腦損傷診斷價值不大, 對預后預測價值也不大, CT、磁共振檢查費用高, 較難普及〔 5, 6〕 。因此,廣大學者一直在尋找一種簡便、客觀、有效的方法, 來預測神經系統(tǒng)損傷后的遠期結果。英國學者P rech t l和Dubow itz通過大量的觀察、實驗、總結創(chuàng)立的自發(fā)性活動評價法是近年來國外應用較多的一種早期行為評價法, 對神經系統(tǒng)損傷預測價值較大。

11　理論基礎

自發(fā)性活動指全身性運動, 它是頭、頸、軀干、四肢按一定順序, 協(xié)調一致并有規(guī)律性的運動, 有它內在的心理動力穩(wěn)定性。目前已知胎兒、新生兒的自發(fā)性活動是大腦不同部位興奮而引起的內源性活動。按照心理學格式塔理論, 機體對刺激的反應是經過整合加工而表現出來的整體反應, 通過反應結果可以了解機體內在機能, 因此大腦一定部位損傷必然有自發(fā)性活動方面的改變, 而且自發(fā)性活動改變對大腦損傷結果的反映比感覺刺激

2反應的檢查要靈敏可靠的多〔 7〕 。

P rech t l 等對大量的早產兒自發(fā)性活動進行觀察、實驗、研究, 建立了正常的早產兒自發(fā)性活動發(fā)展軌跡及特點, 根據正常的規(guī)律去評價某個早產兒的發(fā)展狀況, 并預測以后的結局。

21　實驗方法和評價方法

對早產兒自發(fā)性活動的觀察和評價是一個連續(xù)的過程。從生后一直到母親停經 65 周, 這期間自發(fā)性活動要經歷幾個關鍵的發(fā)展階段: 早產期(出生到母親停經 37 周)、足月期(母親停經 38 周～ 42 周)、母親停經 43 周～ 47 周及 48 周～ 52周。

評價一個早產兒自發(fā)性活動時, 首先要排除嚴重的生后感染、代謝異常、血液**, 染色體畸變和已確定的大腦或其他器官畸形。然后在早產兒安靜覺醒狀態(tài)下進行錄像記錄, 攝像機架在小兒頭頂一米高左右, 角度為四十五度, 四肢暴露,只著尿布, 仰臥或側臥位, 周圍要有足夠的活動空間。每次錄像不少于半小時, 分別在上述各關鍵年齡段記錄一次, 每人都建立完整獨立的資料, 由專業(yè)人員對錄像進行剪輯分析。每次攝像不能在小兒哭鬧、吃奶、煩躁時記錄。分析時從兩方面進行, **是身體各部的活動順序, **是評價肢體活動的方向, 對稱性、協(xié)調性、運動發(fā)生與終止時的流暢性、圓滑性、手臂、腿部收縮、舒張的靈活性, 運動方向的穩(wěn)定性等多個方面進行評價。評價結果分為三種, **種為正常型, **種為自發(fā)活動機能不佳型, 表現為肢體活動的單調、連續(xù)性、順序性差, 觀察不到正常的身體各部活動順序; 第三種為自發(fā)活動痙攣型, 表現為自發(fā)活動強直僵硬、流暢性差, 活動時主動肌和拮抗肌同時收縮。還有一些異常的自發(fā)活動, 如震顫、扭轉痙攣等很少單獨出現, 常伴隨上述兩種類型發(fā)生〔 7〕 。

31　預測價值

對早產兒進行自發(fā)性活動觀察評價的同時進行傳統(tǒng)的神經系統(tǒng)查體, 神經影像學檢查, 一直跟蹤檢查到 2 歲, 根據 2 歲時神經系統(tǒng)的實際結果來比較幾種方法的預測價值大小。Glo ranni對 66 名胎齡在 26 周～ 36 周, 出生體重 851g～ 2 700g 的早產兒進行追蹤比較表明:自發(fā)性活動觀察法的靈敏度和陽 性預測值在各個關鍵年齡階段都很高, 在 8618%～ 99%之間,特異度和陽性預測值在**個關鍵年齡階段較低, 分別為 5716%和 6715% , 以后逐漸升高, 48周～ 56 周和 57 周～ 65 周, 兩值分別為 8418%、9617%和 8618%〔 8, 12〕 。神經系統(tǒng)查體的敏感度和陰性預測值在各個關鍵年齡階段都比較低, 早產期分別為 75%和6617% , 除了 57 周～ 65 周這個階段外, 其值均在90%以下。顱腦超聲檢查的特異性和陽性預測值分別為8718%和 8511% , 敏感性和陰性預測值分別為6917%和7413%。超聲所發(fā)現的異常多為腦白質軟化、腦室內出血〔 9, 11〕 。17 例自發(fā)性活動機能不佳型, 13 例在生后 2個月內恢復正常, 2 歲時也無異常, 4 例在觀察期滿時仍為自發(fā)性活動不佳型, 隨訪結果 1 例智能低下、 1 例截癱, 另 2 例正常。25 例自發(fā)性活動痙攣型, 隨訪后都有腦癱,主要為雙側癱和四肢癱, 還有發(fā)育遲緩、神經異常體征。總之自發(fā)性活動痙攣型, 其敏感度和特異度分別為 9319%和 9619% , 陽性和陰性預測值分別為9618%和9619%。因此痙攣性自發(fā)活動是嚴重腦損傷、終生運動障礙等嚴重后遺癥的*強預測指標〔 10〕 。

41　局限性自發(fā)性活動評價法簡便、快速、有效、易行, 不同觀察者觀測結果的一致性較高, 平均為 90% ,但對觀測者要求高, 必須熟練掌握早產兒從 27 周到40 周自發(fā)性活動的發(fā)展規(guī)律。而且當早產兒神經系統(tǒng)嚴重受抑制時, 如昏迷, 早產兒無任何活動, 或人工輔助呼吸時, 輸液時, 都不能進行自發(fā)性活動觀察, 錄像分析時一定要結合小兒當時的狀態(tài)。

總之, 自發(fā)性活動是早產兒神經行為發(fā)育的窗口, 通過它可以了解早產兒神經功能狀況, 許多研究都證明它對早產腦損傷的遠期預測價值很高〔 10〕 , 而且是非侵入性的, 在其它檢查不宜進行時, 如早產兒在暖箱內, 自發(fā)性活動觀察就成為*有效的替代方法。